Les implants dentaires

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L'implantologie

L’implantologie est une branche de la chirurgie dentaire qui consiste à poser des implants. Les médecins spécialistes en chirurgie maxillo-faciale et stomatologie, ainsi que les chirurgiens-dentistes sont habilités à pratiquer cette chirurgie.

Le terme « implant » est largement répandu en médecine, dans de nombreuses spécialités : valve coronaire, lentilles implantées en implantologie, prothèse de hanche. En réalité, il pourrait s’appliquer à d’autres techniques ou matériaux : une obturation coronaire est un type d’implants. Le terme d’implantologie en tant que technique de traitement, n’est utilisé qu’en Dentisterie. L’utilisation de métaux dans le tissu osseux est une routine en chirurgie orthopédique, (broche, transfixation, vis d’ostéosynthèse, plaque métallique). Ces éléments pour la plupart ne sont pas en contact avec le milieu extérieur.

Les implants sont des dispositifs destinés à créer au maxillaire ou à la mandibule, des ancrages stables, résistants, efficaces, non iatrogènes, durables, sur lesquels s’adapte une prothèse amovible ou fixée en vue de redonner au patient une fonction adéquate, un confort satisfaisant et une esthétique optimum.

Explications relatives aux implants

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Qu'est ce qu'un implant?

Un implant dentaire est une racine artificielle le plus souvent en titane qu’on va placer dans l’os alvéolaire pour remplacer une ou plusieurs dents manquantes. Sur cette racine artificielle va reposer une prothèse dentaire fixe (souvent une couronne en céramique). Cette technique n’est pas nouvelle mais se développe de plus en plus.

Pourquoi poser un implant ?

Remplacer ses dents n’est pas seulement un acte esthétique. Une dent manquante, c’est aussi, bien souvent, des difficultés à mastiquer, un déplacement des dents adjacentes qui ont tendance à verser, ou à se surélever. Ceci a pour conséquences un risque accru de caries et une perte de l’engrènement naturel des dents.

Les types d'implants

Les implants juxta-osseux

Les implants juxta-osseux (sous-périostés) ont été introduits dans les années 1940. Ce sont des éléments métalliques enfouis sous la muqueuse et reposant au contact de l’os maxillaire ou mandibulaire. Ils sont confectionnés au laboratoire de prothèse à partir d’empreinte du maxillaire ou de la mandibule. Ils sont réalisés la plupart du temps à partir d’un alliage Chrome-cobalt-Molybden. Ils sont parfois recouvert de carbone ou de céramique.

Le procédé comporte plusieurs étapes :

incision et décollement de la muqueuse ;
préparation de la surface de l’os ;
prise d’empreinte de la surface osseuse ;
fabrication d’une plaque métallique avec piliers d’ancrage ;
pose de la plaque au contact de l’os. Les piliers traversent la muqueuse orale ;
réalisation d’une prothèse provisoire puis d’une prothèse définitive fixe ou amovible.

Des indications ont été trouvées, soit dans des sites ou l’os alvéolaire est peu volumineux, soit pour la réalisation rapide de reconstitution prothétique de grande envergure. Malgré certaines évolutions, le procédé reste artisanal, sans bénéficier d’aucun contrôle industriel de la qualité des pièces métalliques implantés. Cette technique conduit à un nombre élevé de complications et d’échecs. Ceux-ci sont liés à l’absence de jonction histologique entre l’os alvéolaire et le métal, ainsi qu’à l’absence de joint étanche entre la muqueuse orale et les piliers qui la traversent. ou à des défaillances techniques: fracture, corrosion etc. Ils se soldent par des épisodes infectieux quelquefois important (fistule à la peau) et qui demandent la dépose de l’implant, avec souvent des séquelles osseux conséquent. Il n’existe aucune étude prospective à moyen ou court terme concernant les résultats de pérennité des implants juxta-osseux. Compte tenu de l’état actuel des connaissances, l’implant juxta-osseux doit être considéré comme un procédé obsolète. Néanmoins, il existe toujours des inconditionnels et des défenseurs des implants juxta-osseux.

Les implants endo-osseux

Ils s’agit d’éléments artificiels inclus directement au cœur du tissu osseux, après préparation d’une cavité soit ou par fraisage par forage. Ils sont actuellement les plus utilisées : de très nombreux systèmes sont proposés sur le marché. Ils se présentent principalement sous la forme de vis, de cylindres ou de lames.

Les implants lames

Ce sont des implants métalliques de formes très diverse en fonction du site auxquels ils sont destinés . Il nécessite la réalisation d’une tranchée osseuse afin de les insérer dans le tissu osseux . Ils ont été développés dès 1967 par Linkow. La forme de lame a été reprise en France par Cherchève. Initialement fabriquées en Vitallium, les implants de Linkow ont subi des améliorations : utilisation du titane, revêtement d’hydroxyapatite, moignon trans-gingival démontable permettant l’enfouissement des lames pendant une période de cicatrisation osseuse. Ils ont été utilisés avec des résultats assez positifs jusqu’au début des années 1990. Ils ont ensuite été distancés grâce aux avancées techniques des implants en forme de racine.

Des implants non vissés

Implants-aiguilles de Scialom, 1962
Implants tridimensionnels T3D, (D^r Juillet) 1972
Diskimplant à insertion latéral (Scortecci)
Implants en carbone vitrifié de Grenoble (États-Unis)
Les implants endodontiques :
Les implants endodontiques représentent une catégorie particulière d’implants. Ils ne sont pas destinés à remplacer une dent absente mais à renforcer des dents dont le support parodontal est affaibli. Ils sont utilisés aussi dans les fractures radiculaires. Ils sont réalisés en titane, dans un alliage Chrome-cobalt-Molybden (Vitallium) ou en céramique.

Les étapes relatives à la mise en place sont les suivantes :

préparation du canal radiculaire et forage au-delà de la zone apicale ;
insertion de l’implant endodontique dans le canal de la dent et dans l’os sous-jacent situé au-delà de l’apex de la racine.

Compte tenu des techniques actuelles de traitement des parodontites, les implants endodontiques doivent être considérés comme un procédé obsolète.

Les implants en forme de vis, racines ou cylindre

Les implants endo-osseux en forme de vis ou de cylindre connaissent, depuis les années 1970-1980, un grand développement. Actuellement, les implants vissés ou impactés sont préférés aux implants-lames car ils bénéficient d’une instrumentation complémentaire calibrée qui facilite la mise en place et permet une bonne adaptation dans l’os. Ces implants sont stabilisés dans l’os soit par vissage, après forage et taraudage, soit par impactage. Dans ce cas, le forage est réalisé à un diamètre légèrement inférieur à celui de l’implant qui est forcé en position au maillet chirurgical. Qu’ils soit vissés ou impactés, ces implants existent en différentes largeurs et diamètres permettant de répondre à de nombreuses situations. Branemark a développé un implant en titane, en forme de vis, possédant un hexagone dit externe à sa surface, qui permet de bloquer les éléments prothétiques. Ainsi tous les éléments prothétiques sont vissés dans l’implant en 1 ou plusieurs étages prothétiques. C’est cet implant qui a servi à l’ensemble des expérimentations qui ont montré l’efficacité des traitements implantaires. Il a servi de référence à l’implantologie pendant plus d’une dizaine d’années. À partir de l’implant décrit et utilisé par l’équipe de Branemark, d’autres fabricants ont développé des concepts parallèles qui ont copié le système NobelPharma, qui l’ont amélioré et adapter au cours des évolutions techniques. Actuellement le catalogue des implants dénombre plusieurs dizaines de systèmes commercialisés. Les systèmes les plus courant et diffusé dans le monde entier sont :

les implants Nobel Biocare ;
les implants Steri-Oss ;
les implants Astra ;
les implants Straumann : développés par une équipe d’origine suisse autour du Professeur Schroeder. Leur concept diffère légèrement du concept Branemark lors de l’insertion des implants, dans le sens où l’implant n’est pas enfoui sous la gencive. Ce concept a été copié par 3 I et maintenant par Nobel Biocare, qui commercialise des implants selon ce concept d’implants non enfouis.
les implants IMZ, système d’origine allemande ;
les implants Zimmer, vendus autrefois sous le nom Screw-Vent, qui reprennent le principe biologique des implants Branemark, mais qui ont développé un système prothétique totalement différent, utilisant un système d’hexagone interne à l’implant. Ce procédé s’avère pratique, mais fragilise l’implant et augmente les risques de fracture, avec les premières générations de ces implants qui étaient en titane pur, maintenant remplacé par des alliages de titane, plus résistant ;
des implants français, tels que Biotech ou Serf sont aussi commercialisés dans le monde entier

Pourquoi poser un implant ?

Les méthodes de poses

La façon dont est placée l’implant dépend du cas, du type d’implant et de la dent à remplacer. Certains implants exigent deux ou trois séances et ne peuvent être surmonté de la couronne qu’après plusieurs mois de cicatrisation. D’autres sont implantés en une séance et la couronne provisoire est mise en place tout de suite après.

Après examen clinique, la pose d’un implant se déroule généralement en trois étapes :

Le praticien incise la gencive et prépare un logement dans l’os pour mettre en place l’implant (racine artificielle en titane). Il referme la gencive et laisse se réaliser la cicatrisation osseuse. Cette phase d’attente, appelée « mise en nourrice », a pour but de permettre la cicatrisation de l’os autour de l’implant : c’est l’ostéointégration. Ensuite, le patient attend ;
Après une période variant, suivant les cas, de six semaines à six mois, le praticien met en place un pilier en titane, destiné à relier l’implant à la prothèse provisoire ;
Enfin, on visse l’implant dans une infrastructure en titane sur laquelle sera placée une couronne en céramique.

Une nouvelle méthode dite « en temps chirurgical » permet de faire l’impasse sur le temps de mise en nourrice. Même si elle donne les mêmes résultats que la méthode classique, elle n’est pas indiquée dans les cas défavorables : gros fumeurs, risques d’infections, etc.

La greffe osseuse

Qu’est-ce qu’une greffe osseuse ?

Une greffe osseuse est une pratique médicale qui consiste à ajouter une quantité d’os dans un endroit où il a été perdu. La pratique la plus répandue est l’ajout d’os dans le trou laissé suite à une extraction dentaire. En effet, la perte des dents entraîne en parallèle, avec le temps, une perte de l’os qui entoure les racines (ou de l’os alvéolaire).

Bien que la restauration prothétique dentaire évolue en permanence, il est cependant encore souvent nécessaire de réaliser une greffe osseuse avant la mise en place d’implant dentaire.

À savoir ! Les greffes osseuses ont commencé dans les années 70 avec l’utilisation d’un greffon autogène d’origine iliaque.

On peut distinguer 4 types de greffes :

Autogène. L’os du greffon provient du patient lui-même. Ce type de greffe implique donc la préparation de 2 sites chirurgicaux : le site donneur et le site receveur ;
Allogène. L’os du greffon provient d’un donneur. Il est prélevé sur un cadavre dans des conditions sanitaires strictes permettant de prévenir la transmission d’éventuelles maladies. Il est possible que le corps rejette le matériau, bien que ce cas de figure soit rare ;
Xénogène. L’os du greffon provient d’un animal, généralement un bovidé. Ce type de greffe est cependant de moins en moins pratiqué ;
Avec du matériel synthétique. Ce dernier ressemble à l’os, et se substitut parfaitement à un greffon osseux.

Déroulement de l'opération

La durée de l’opération varie selon la complexité de l’intervention (nombre et localisation des implants, volume d’os disponible, etc).

La pose est réalisée au bloc ou dans une pièce dédiée à cette fonction au cabinet dentaire. Après avoir pratiqué une anesthésie locale, le praticien incise la gencive. Il creuse le logement de l’implant dans l’os de la mâchoire avec une fraise, place l’implant et réalise deux points de suture. Pendant deux à quatre mois, selon la localisation, la plaie cicatrise et l’os se reforme autour de l’implant : c’est l’ostéo-intégration. C’est seulement après cette étape que la dent artificielle est fixée sur l’implant.

Pour des raisons esthétiques ou fonctionnelles, il peut mettre en place une prothèse provisoire.

Après deux à six mois, le praticien vérifie donc si l’implant s’est bien intégré dans la mâchoire. S’il est solidement ancré, l’étape prothétique avec prise d’empreinte et essayage de la prothèse définitive (couronne, bridge ou appareil amovible) est engagée.

Une greffe osseuse peut être nécessaire

Elle est proposée quand l’os de la mâchoire ne semble pas assez profond pour recevoir l’implant. « Quand une dent est arrachée, l’os a tendance à s’amenuiser au cours du temps », explique le Dr Thomas Fortin. Une partie peut aussi avoir été détruite par l’extraction. « S’il manque peu d’os, on peut combler l’espace avec des biomatériaux synthétiques ou de l’os humain de banque, indique le Dr Ardouin. S’il en faut beaucoup, de l’os est prélevé, par exemple, au niveau des dents de sagesse du bas ». Autre possibilité, prélever de l’os dans le crâne ou la hanche du patient, ce qui demande une hospitalisation et une anesthésie générale. L’os est ensuite fixé par des vis que l’on retire à la pose de l’implant. Cette opération alourdit la chirurgie, et allonge les délais. Le risque d’échec de l’implant augmente aussi.

Implant dentaire : mieux vaut s’armer de patience

La pose d’un implant et d’une prothèse est un processus qui peut durer de quelques semaines à plus d’un an. Cela commence par le diagnostic et le bilan, puis, s’il doit y avoir une extraction de dent, le dentiste laisse la gencive cicatriser deux à trois mois. Il faut ajouter six mois en cas de greffe osseuse, puis deux à six mois après la pose de l’implant pour installer la fausse dent. Certains praticiens réduisent ces délais en posant l’implant juste après l’extraction, ou en plaçant la fausse dent le même jour que l’implant.

Que fixe-t-on sur l'implant?

Les implants servent à fixer une couronne, un bridge ou une prothèse qui remplacent une ou plusieurs dents manquantes. Ils visent à améliorer votre sante, votre fonction masticatrice et/ou votre apparence.

Par rapport à un bridge, les implants dentaires offrent l’avantage de laisser les dents voisines intactes.

La pose d’une dent à pivot est possible seulement dans le cas où la racine dentaire est saine. Dans le cas contraire, il faut extraire la racine et restaurer par un implant ou dans certains cas, un bridge.

La pose d’implant(s) dentaire(s) permet d’avoir un résultat final naturel, aussi bien pour vous que pour les autres. Il vous fera vite oublier que vous avez perdu une ou plusieurs dents. Après une courte période d’adaptation, la qualité de vie augmente considérablement pour la personne porteuse d’une prothèse sur implant lorsqu’elle mâche, parle et sourit.

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